Hüft-OP: Weshalb gibt es so wenig spezialisierte Spitäler in der Schweiz?

Artikelserie: Was bisher geschah 

Peter Frischknecht hatte längere Zeit Rücken- und Gelenkschmerzen. Nach einer Ärzteodyssee ist die Diagnose Arthrose gestellt, unser fiktiver Patient braucht einen Hüftgelenkersatz. Ein Orthopäde macht ihn darauf aufmerksam, dass es mehrere Methoden von Hüftgelenksoperationen gibt. Peter Frischknecht stösst via Internet auf die Methodik des Fast Tracks, welche an der Rosenklinik in Rapperswil SG konsequent umgesetzt wird. Diese Methode fasziniert ihn. Aber der Luzerner muss die Versicherungssituation noch klären.

Dabei fragt er sich, weshalb wir in der Schweiz kaum solche Fast-Track-Angebote haben. Immerhin gibt es pro Jahr fast 30’000 Hüftgelenk-Operationen. Da müsste doch die Fast-Track-Methode günstiger und qualitativ besser als die konventionelle sein. Peter Frischknecht forscht.

Besser und günstiger  

Peter Frischknecht kann nicht verstehen, dass es so wenig spezialisierte Spitäler in der Schweiz gibt. Dabei wäre das doch von den Kosten her günstiger und von der Behandlung qualitativ erst noch besser, wie er bei seinen Recherchen rasch feststellt.

Zudem ist man sich offensichtlich schon lange einig: Denn bereits seit 2012 sind genau aus diesen Gründen sogenannte «Diagnose Related Groups» (DRG) im Krankenversicherungsgesetz (KVG) verankert. Weshalb ist trotzdem kaum etwas passiert?

Einführung von DRG

Mit der Einführung der DRG (auf Deutsch: diagnosebezogene Fallgruppen) erhoffte man sich in der Gesundheitspolitik eine Spezialisierung der Angebote der Spitäler. Dies würde zu Konzentrationen von Angeboten in den einzelnen Spitälern und zu zusätzlichen Mengen (Anzahl Operationen) bei den spezialisierten Angeboten führen. Peter Frischknecht findet Artikel wie «nicht jedes Spital braucht eine Geburtenabteilung» oder «bessere und günstigere urologische Behandlungsmöglichkeiten an der Charité in Berlin».

Mit der Einführung der DRG wäre eine bessere Qualität der Behandlungen verbunden. Auch würde dies zu einem Spitalmarkt Schweiz anstelle von kantonalen Märkten führen, stellt Peter Frischknecht weiter fest. Die Versicherten sollten in der Schweiz frei wählen können, wo sie sich in der allgemeinen Abteilung behandeln lassen wollen.

Verschwinden von Krankenkassen – Produkt «allgemein gesamte Schweiz»

Peter Frischknecht erinnert sich: Früher hatte er ein Zusatzversicherungsprodukt «allgemeine Abteilung gesamte Schweiz». Schweizerinnen und Schweizer wussten, dass man dieses Produkt benötigte, um sich auch in einem anderen Kanton auf der allgemeinen Abteilung behandeln lassen zu können.

Die Krankenkasse informierte ihn damals, dass dieses Produkt nicht mehr nötig sei und er darauf verzichten könne. Er folgte diesem Rat und hat das Produkt gekündigt. Erst jetzt beginnt er zu verstehen, was damals der Hintergrund war.

Hat er denn jetzt die freie Wahl des Spitals in der ganzen Schweiz?

Leider muss er feststellen, dass dem nicht so ist. Vielmehr ist alles viel komplizierter geworden. Er stösst auf Begriffe wie «kantonale und ausserkantonale Listen- oder Nicht-Listenspitäler», auf «kantonale und ausserkantonale Leistungsaufträge», auf «Wohn- und Standortkantone» und auf «Vertragsspitäler».

Was ist bloss passiert?

Peter Frischknecht stellt fest, dass die Einführung der DRG im Krankenversicherungsgesetz mit kantonalen Spitalplanungen verknüpft wurden. Dies entsprach offensichtlich dem politischen Konsens von links und rechts und jenem zwischen Bund und Kantonen.

Seitdem ist die Freiheit für Peter Frischknecht nur garantiert, soweit diese der kantonalen Spitalplanung in seinem Wohn- oder Standortkanton der Klinik, bzw. den Vertragsspitäler seiner Krankenkasse entspricht – gekoppelt mit einer allfälligen Zusatzversicherung. Das war Peter Frischknecht bis anhin nicht bewusst.

Was bedeutet das konkret?

Jeder Kanton erstellt für sich eine Spitalplanung. Dabei wird bestimmt, welche Spitäler auf einer sogenannten Spitalliste (Listenspital) stehen und welche da ausgeschlossen sind (Nicht-Listenspitäler). Dabei können auch ausserkantonale Spitäler oder ausserkantonale Rehabilitationskliniken auf der kantonalen Spitalliste stehen.

Diese Planung wird ergänzt um Leistungsaufträge, die sich nicht auf das gesamte Spital erstrecken, sondern «nur» auf einzelne Fachgebiete (z. B. Eingriffe am Herz, Orthopädie etc.) beziehen. In all den Listenspitälern und bei all den Spitälern mit entsprechenden Leistungsaufträgen geniesst die grundversicherte Person im jeweiligen Kanton die Spitalwahlfreiheit.

Der 79-Jährige versucht, sich diese 26 kantonalen Spitalplanungen als gesamtes Werk vorzustellen. Das muss ein enormer Flickenteppich sein und ihm wird schwindlig beim Gedanken daran. Kein Wunder entstehen bei so viel Bürokratie nur so wenig spezialisierte Spitäler.

Wohnkanton und Standortkanton?

Er stellt weiter fest: Es kann ja sein, dass ein Spital in seinem Standortkanton (z. B. Rosenklinik im Kanton St. Gallen) auf der Spitalliste ist, aber nicht in seinem Wohnkanton Luzern. In diesem Fall gilt die Regel, dass Krankenkasse und Wohnkanton anteilig höchstens Beiträge in der Höhe eines Referensztarifes für ein Listenspital im Wohnkanton übernehmen.

… und dann gibt es noch Vertragsspitäler pro Krankenkasse

Aber es geht noch weiter: Jede Krankenkasse kann nämlich Verträge für die Grundversicherung mit einzelnen Nichtlisten-Spitälern abschliessen. Dabei verpflichtet sich die Krankenkasse den Kostenanteil des Versicherers zu übernehmen (das sind 45% der gesamten Kosten).

Da der Anteil des Kantons (55% der Kosten) nicht gedeckt ist, muss der Versicherte diese Kosten selbst tragen oder es kommt eine Spitalzusatzversicherung dafür auf. Dabei gilt es für die Versicherten, Folgendes zu beachten: Die Krankenkassen passen einerseits die Liste der Vertragsspitäler immer wieder an. Anderseits ist nicht in jedem Fall sichergestellt, dass die Krankenkasse aus der Zusatzversicherung auch den fehlenden Anteil des Kantons begleicht (unbedingt Versicherungsbedingungen anschauen!).

Peter Frischknecht ist klar, was er abklären muss: 

1. Ist die Rosenklinik auf der Spitalliste des Kantons Luzern oder liegt ein entsprechender Leistungsauftrag seitens des Kantons Luzern für Hüftgelenkoperationen in der Rosenklinik vor?

2. Ist die Rosenklinik auf der Spitalliste des Standortkantons (St. Gallen)?

3. Falls ja, welcher Referenztarif käme zur Anwendung? Wäre dieser kostendeckend?

4. Fungiert die Rosenklinik bei seiner Versicherung als Vertragsspital?

5. Da er nur KVG versichert ist: Was müsste er allenfalls selbst bezahlen (Rückfrage beim Versicherer)?

Wer soll das noch verstehen?

Der pensionierte Seklehrer fragt sich, ob all die Zusammenhänge den zuständigen kantonalen und eidgenössischen Politiker:innen vollumfänglich bewusst sind.

Für sich selbst entscheidet er, dass er sich bei der Frage, ob er sich als Luzerner seine Hüfte mittels Fast-Track-Verfahren in Rapperswil (St. Gallen) behandeln darf, wohl am besten an seine Krankenversicherung wendet.

Gesundheitsindustrie feiert sich selbst: 10 Jahre DRG

Gedankenverloren googelt er noch etwas weiter: Hätte er doch damals diese Zusatzversicherung «allgemein gesamte Schweiz» nicht gekündigt. Wobei, ob die fehlende Differenz aktuell aus dieser Versicherung noch bezahlt wird und ob die Rosenklinik überhaupt einen Vertrag mit seiner Krankenkasse hat, weiss man ja auch nicht.

Im Netz stösst er auf das «10-Jahre-DRG-Jubiläum». Im Rahmen des Jubiläums wurden einige Veranstaltungen durchgeführt. Dabei findet er Begriffe wie Swiss DRG, GDK, HSK, Tarifsuisse und viele mehr. All diese Begriffe sind verbunden mit kräftigen Organisationen, wie er rasch feststellt. Die verschiedenen Organisationen zeigen sich grundsätzlich zufrieden mit ihrer Arbeit in den letzten 10 Jahren.

Offensichtlich wurden auch wissenschaftliche Artikel über verschiedene Spitaltypen, Baserates und Percentile etc. verfasst. Peter Frischknecht versteht das alles nicht mehr und ihm fehlt nun langsam das Interesse.

Aktueller denn je: Kantone übernehmen Spitaldefizite

Die Situation scheint aber auch wieder an Aktualität zu gewinnen: Denn im Zusammenhang mit Defiziten in den Spitälern müssen die Kantone aktuell zusätzliche Mittel in Hunderten Millionen Franken sprechen. Dabei tauchen die weiter oben erwähnten Begriffe in irgendeiner Form auch wieder auf.

Peter Frischknecht ist nicht klar, wie die Kantone plötzlich Defizite von Spitälern decken müssen oder können, wenn doch schon alles einmal bezahlt wurde.

Einheitliche Finanzierung ambulant und stationär

Auch hat das Parlament in Bern kürzlich im Zusammenhang mit der «einheitlichen Finanzierung von ambulant und stationär (EFAS)» länger über den Begriff Vertragsspital diskutiert. Frischknecht kann die Zusammenhänge für sich nicht mehr aufschlüsseln. Und er fragt sich immer mehr, ob das all die Politiker:innen auch wirklich verstehen.

Frischknechts Fazit

Was er für sich feststellt: Offensichtlich wird die Planungseuphorie, die Expertokratie und die damit verbundene Bürokratie auch in Zukunft munter fortgesetzt.

Bezahlen wird’s wohl der oder die Prämien- und Steuerzahler:in (oder gar doppelt?). Der Patient kann eh nur hoffen, dass er in Zukunft vor lauter Bürokratie und Experten auch noch eine Behandlung erhält, die ihm helfen wird. Jedenfalls hat Frischknecht wenig Hoffnung, dass es bald mehr spezialisierte Spitäler gibt, die wie die Rosenklinik auf Standardisierung ausgerichtete und kostengünstige Behandlungsmethoden anbieten.

Er selbst möchte aber bei seiner Hüft-OP vom Fast-Track-Verfahren profitieren und nimmt dafür auch eine längere Anfahrt von Luzern nach Rapperswil in Kauf. Denn bei diesem Verfahren steht die Qualität im Zentrum, die gerade dank der evidenzbasierten Standardisierung zum Tragen kommt. 

Es freut ihn sehr, als ihm seine obligatorische Krankenversicherung schliesslich grünes Licht gibt. Das Eintrittstor in die Rosenklinik ist der sogenannte Referenztarif, der festlegt, wie viel Geld ein Kanton bei einem Spitalaufenthalt berechnet. Da der Referenztarif im Kanton Luzern höher als in der Rosenklinik ist, hat Frischknecht die freie Wahl. Die meisten ausserkantonalen Patienten profitieren im Falle der Rosenklinik auch ohne Zusatzversicherung von diesem Referenztarif – Ausnahmen sind Bewohner der Kantone Freiburg, Neuenburg und Wallis. 

Frischknecht greift zum Telefon, er will seine Operation nun so schnell wie möglich planen. Denn er möchte noch in diesem Sommer endlich wieder auf den Tennisplatz. Ob dieser Traum in Erfüllung geht, erfahren Sie im nächsten Artikel.